就労移行支援サービス
利用診断

下記質問事項と必要事項を記入の上、送信してください。
後日、郵送にて診断結果と資料を
お送りさせていただきます。

    現在、障がい者手帳はお持ちですか?
    自立支援医療(精神通院医療)
    保険者証はお持ちですか?
    心療内科、もしくは精神科に通院されていますか?
    診断がある方は診断名を教えてください。
    現在、お仕事はされていますか?
    現在のご年齢を教えてください。
    いつまでに就職されたいですか? 月頃
    朝起きるのは辛いですか?
    体を動かすのは面倒ですか?
    働く際、人間関係に不安を感じますか?
    集中力があまり続かないですか?
    ご希望の職種があれば教えてください。
    (任意で自由記入)
    お名前必須

    例)藤崎 就太郎

    フリガナ必須

    例)フジサキ シュウタロウ

    郵便番号必須

    例)814-0006

    住所必須

    例)福岡県福岡市早良区百道2丁目9-3 笠ビル2階

    メールアドレス必須

    例)syutaro@sample.net

    電話番号必須

    例)092-707-7248

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    入力内容をよく確認の上、送信ください